본인부담상한제란 의료비를 많이 부담한 경우 일부를 환급해주는 정책이에요. 하지만 대상자가 사망한 경우에는 어떻게 해야하는지 헷갈릴 수 있어요. 오늘은 본인부담상한제 대리 신청에 관해 알아보도록 해요.
사전급여 VS 사후급여, 어디에 해당하는지 먼저 확인해보자 ✓
본인부담상한제 지급 방식은 2가지로 나뉘어요. 둘 중 한가지만 적용이 가능하거든요. 내 경우가 어디에 해당하는지 먼저 확인해 보세요.
병원이 알아서 신청하는 사전급여
동일한 기관에서 계속 진료를 받는 경우가 해당돼요. 당해 연도 본인부담금 총액이 기준을 초과하면, 환자는 더 이상 병원비를 부담하지 않아요. 그 이상 발생한 비용은 병원이나 의원에서 직접 공단으로 청구해요.
2020년 1월 1일부터 요양병원은 사전급여 대상에서 제외되었어요. 😭
환자가 직접 신청하는 사후급여
환자가 여러 병원이나 약국에서 진료를 받은 경우가 해당돼요. 우선은 환자가 병원비를 부담해요. 그리고 다음 연도 8월 말에 최종 합산을 하죠. 상한액을 초과하는 부분에 대해서는 건강보험공단에 직접 신청을 해요.
사전급여 대상에 해당되는 경우라면, 사후급여 신청을 할 수 없어요.
본인부담상한제 사후환급 적용 예시 💰
본인이 납부한 금액과 소득에 따른 상한액을 비교해야 해요. 소득에 따른 상한액 전체를 확인하시려면 이 글을 참고해 주세요.
예를 들어 가입자가 2024.01.01 ~ 2024.12.31까지 본인부담금이 340만원 발생했어요. 이 분은 소득 분위 3구간에 해당돼요. 요양병원에 입원한 기간은 120일이 넘어요. 이 경우 얼마를 환급받게 될까요?
소득 3구간의 본인부담상한액은 240만원이에요. 결론적으로 100만원을 돌려받게 돼요.
340만원 (본인 부담액) – 240만원 (소득에 따른 본인 부담 상한액) = 100만원 (환급액)
본인부담상한제 대상이 직접 받기 어려운 경우 🏥
원칙적으로 본인부담상한제는 본인이 신청해야 해요. 하지만 아래의 경우에는 대리 신청이 가능해요.
✓ 대상이 미성년자인 경우 : 친권자 또는 후견인
✓ 대상이 치매이거나 의식불명인 경우 : 가족 등
✓ 대상이 사망한 경우 : 민법 제 1000조의 상속순위에 따른 상속인
지급 역시 원칙적으로는 대상자 본인의 계좌로만 가능해요. 하지만 이런 경우에는 가족이나 다른 사람의 은행 계좌로도 신청을 할 수 있어요.
본인부담상한제 대리신청하는 방법 📄
건강보험공단 지사 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등을 통해 가능해요. 하지만 대신 신청하는 경우에는 서류가 더 필요해요. 대상자가 의식 불명이라면, 진단서와 대리인의 신분을 증명할 서류가 추가적으로 필요해요.
📌 대상자가 의식불명인 경우 필요한 서류
: 환급 신청서, 진단서, 가족관계 증명서, 위임장, 대리인 신분증 사본
📌 대상자가 사망한 경우 필요한 서류
: 환급 신청서, 가족관계 증명서(사망 확인), 상속대표선정동의서, 상속인 신분증 사본
대상자가 사망한 경우에도 마찬가지에요. 신청서 외에도 사망했다는 사실과 상속인과의 관계를 증명해야 하죠. 만약 동일한 순위의 상속인이 한 명 이상일 경우에는 최근친을 우선 순위로 해요. 동일한 순위의 공동 상속인이 협의해서 그 중 한 명을 대표 상속인으로 지정할 수도 있어요. 상속대표선정동의서를 작성하면 대표 상속인에게 사후환급금이 지급됩니다.
다행히도 대상자가 직접 신청을 못 하는 경우 대리 신청이 가능해요. 대리 지급까지 가능하니 당황하지 마세요. 추가 문의사항은 국민건강보험공단 콜센터로 해주세요. 15577-1000